UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ: NGUYÊN NHÂN, TRIỆU CHỨNG, CÁCH ĐIỀU TRỊ

1. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư phổi là một trong 3 ung thư thường gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư ở phạm vi toàn cầu. Theo GLOBOCAN 2020, tại Việt Nam, ung thư phổi đứng hàng thứ hai ở cả 2 giới, chỉ sau ung thư gan ở nam và ung thư vú ở nữ. Ước tính mỗi năm có khoảng > 26.000 trường hợp mới mắc (>18.500 nam và >7.500 nữ) và tử vong khoảng 23.700 bệnh nhân.

Ung thư phổi được chia thành hai loại chính là ung thư phổi tế bào nhỏ (small cell lung cancer) - chiếm khoảng 10 - 15% và ung thư phổi không tế bào nhỏ (non small cell lung cancer): chiếm khoảng 85%.

Ung thư phổi không tế bào nhỏ được gây ra bởi nhiều nguyên nhân và yếu tố nguy cơ:

• Thuốc lá: ước tính 80 - 90% ung thư phổi liên quan đến thuốc lá. Nguy cơ ung thư phổi tăng theo thời gian và số lượng thuốc lá. Một người hút một gói thuốc mỗi ngày có nguy cơ mắc ung thư phổi gấp 20 lần người không hút thuốc. Nguy cơ ung thư phổi do hút thuốc thụ động cũng được ghi nhận: người sống cùng nhà với người hút thuốc tăng 30% nguy cơ ung thư phổi so với người không cùng hoàn cảnh.

• Tiếp xúc amian: người hút thuốc có tiếp xúc amian có nguy cơ cao gấp 90 lần người không tiếp xúc.

• Bụi phóng xạ và radon: làm tăng nguy cơ ung thư phổi, người tiếp xúc với mức độ radon cao tại nhà ở để mắc ung thư phổi

• Nhiễm khuẩn: Siêu vi bướu nhú ở người (Human papilloma virus (HPV) được quy cho là một nguyên nhân gây ung thư phổi.

• Di truyền: một vài đột biến di truyền là yếu tố liên quan. Đột biến T790M xảy ra trên tế bào mầm kèm theo ung thư biểu mô tuyến của phổi.

• Ô nhiễm không khí: khói bụi trong không khí ô nhiễm có thể làm tăng nguy cơ mắc ung thư phổi, đặc biệt là ung thư biểu mô tuyến.

Tỷ lệ tử vong do ung thư phổi cao do bệnh thường được chẩn đoán vào giai đoạn tiến xa nên cần tăng cường hiệu quả hoạt động tầm soát, phát hiện sớm ung thư phổi. Gần đây chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc năng lượng thấp được chấp thuận như biện pháp tầm soát cho đối tượng nguy cơ cao (trên 55 tuổi, hút thuốc lá nhiều năm trên 30 gói/năm).

Hút thuốc lá - nguyên nhân hàng đầu gây ung thư phổi

2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng tùy thuộc vào vị trí và mức độ lan rộng của tổn thương. Các triệu chứng thường xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh.

a) Các triệu chứng thường gặp bao gồm:

• Ho: gặp trong khoảng 80% bệnh nhân, thường thấy thay đổi về tần suất và mức độ trên người hút thuốc, có thể ho khan hoặc kèm theo khạc đờm.

• Ho ra máu

• Khó thở

• Viêm phổi tái diễn một vị trí

• Tràn dịch màng phổi

• Đau ngực

• Đau vai, tay

• Triệu chứng do chèn ép: khó nuốt, khàn tiếng, hội chứng tĩnh mạch chủ trên...

b) Các triệu chứng do di căn

• Nhức đầu, buồn nôn, nôn, rối loạn nhận thức, vận động, triệu chứng thần kinh khu trú...

• Đau xương, hạn chế vận động do đau,...

• Tê, yếu, mất vận động chi, đại tiểu tiện không tự chủ…

2.2. Các xét nghiệm: giúp chẩn đoán xác định và phân biệt.

• X quang ngực thẳng, nghiêng

• Chụp cắt lớp vi tính ngực, bụng, chậu

• Chụp cộng hưởng từ (MRI) não

• Xạ hình xương

• Chụp PET toàn thân khi cần

• Các chất chỉ điểm u: SCC, CEA, Cyfra21-1, NSE...

• Nội soi phế quản

• Chọc hút tế bào tế bào học hoặc sinh thiết lõi kim u hoặc tổn thương di căn

• Các xét nghiệm tìm đột biến gen có thể làm bằng phương pháp giải trình tự gen (NSG): EGFR, ALK, ROS1, KRAS, BRAF V600E…

• Xét nghiệm PD-1/PDL-1.

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng và đặc biệt là xét nghiệm giải phẫu bệnh mà chẩn đoán được Ung thư phổi không tế bào nhỏ. Tuy nhiên, để có hướng điều trị và tiên lượng chính xác, phụ thuộc vào nhiều yếu tố: giai đoạn bệnh, đặc điểm sinh học u, thể trạng…Giai đoạn bệnh được đánh giá dựa trên kích thước u (T), hạch di căn (N) và di căn các cơ quan khác (M) như gan, não xương… Ung thư phổi không tế bào nhỏ được phân chia thành các giai đoạn: I, II, III, IV.

Chụp PET/CT tại Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội

3. ĐIỀU TRỊ

Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ theo cá thể hóa theo từng bệnh nhân, tùy từng giai đoạn khác nhau mà có mục tiêu điều trị khác nhau: Điều trị triệt căn nhằm mục tiêu chữa khỏi: giai đoạn sớm khu trú tại chỗ tại vùng (giai đoạn I, II, IIIA), điều trị mang tính giảm nhẹ, tăng chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống còn áp dụng cho giai đoạn tiến triển tại chỗ-tại vùng hoặc tái phát di căn (giai đoạn IIIB, IIIC, lV).

Điều trị giai đoạn khu trú:

Giai đoạn khu trú: được xem như khi tổn thương còn mang tính khu trú tại chỗ, tại vùng gồm giai đoạn I và II. Phẫu thuật và xạ trị mang tính cách triệt để, vai trò của hóa trị bổ trợ trước và sau điều trị triệt để còn khiêm tốn.

• Phẫu thuật:

- Cắt trọn thùy phổi mang khối u đạt diện cắt âm tính (không có tế bào bướu), kết hợp với vét hạch trung thất, hạch rốn phổi. Đôi khi cần thiết phải cắt hai thùy kế cận hoặc một bên phổi.

- Phẫu thuật cắt hình chêm (wedge resection)

- Kỹ thuật phẫu thuật lồng ngực dưới sự trợ giúp của video (VATS) và cắt qua rôbốt: Kỹ thuật cắt qua rôbốt đang được nghiên cứu và cũng cho kết quả ban đầu hứa hẹn với ít di chứng và kết quả lâu dài về mặt ung bướu học tương đương.

• Hóa trị trước mổ: nhằm hai mục đích: tiêu diệt các di căn vi thể đã có và giảm kích thước tổn thương tạo thuận lợi cho phẫu thuật tiếp theo.

• Hóa trị bổ sau mổ: được chỉ định sau phẫu thuật cho các trường hợp có giai đoạn từ IB trở lên. Hóa trị hỗ trợ thường được thực hiện 4 chu kỳ với phối hợp thuốc có platin (cisplatin được ưu tiên chọn lựa so với carboplatin)

• Xạ trị sau mổ: thường được chỉ định sau mổ cho một số trường hợp có yếu tố nguy cơ cao tái phát tại chỗ tại vùng: Diên cắt còn tế bào ung thư, hạch di căn nhiều…

• Miễn dịch: Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch cũng được sử dụng phối hợp với hóa trị trước và bổ trợ sau mổ trong một số trường hợp cũng thu được kết quả khả quan trong việc kéo dài sống còn cho người bệnh.

Điều trị giai đoạn tiến triển tại chỗ (IIIA/IIIB)

Điều trị giai đoạn này thường được cá thể hóa theo từng trường hợp bệnh nhân cụ thể với nhiều mô thức áp dụng lần lượt hoặc đồng thời.

Xạ trị: xạ trị có thời được coi là mô thức điều trị chuẩn cho ung thư phổi không tế bào nhỏ tiến xa tại chỗ (IIIA/IIIB)

Phối hợp hóa và xạ trị đồng thời: được khuyến cáo như một xử trí tiêu chuẩn cho bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III (không phẫu thuật được) có thể trạng tốt. Hóa trị kèm theo thường là platin hoặc bộ đôi platin với các thuốc thế hệ III như taxane, vinorelbine ...

Điều trị miễn dịch tiếp sau hóa xạ trị với thuốc Duvalumab ( một kháng thể đơn dòng ức chế thụ thể PD-L1) đã được chỉ định sau hóa xạ đồng thời, giúp cải thiện thời gian sống còn cho bệnh nhân. Các thuốc nhắm trúng đích mới (cetuximab, gefitinib...) hiện chưa xác định được vai trò trong phối hợp với xạ trị.

Điều trị giai đoạn tiến triển (tái phát/di căn):

Phương pháp điều trị đặc hiệu chủ yếu dùng trong giai đoạn này là các biện pháp điều trị mang tính toàn thân bao gồm hóa trị bằng các thuốc gây độc tế bào, điều trị nhắm trúng đích, điều trị miễn dịch... Các biện pháp xử trí tại chỗ tại vùng như phẫu thuật, xạ trị cũng được cân nhắc áp dụng tùy tình hình cụ thể của từng bệnh nhân.

Bệnh nhân có đột biến EGFR dạng hoạt động:

• Các đột biến gen EGFR thường gặp nhất là các đột biến mất đoạn exon 19, đột biến điểm L851R ở exon 21.

• Điều trị bước một có thể chọn lựa một trong các thuốc ức chế EGFR tyrosin kinase thế hệ I (Gefitinib, Erlotinib), II (Afatinib) hoặc III (Osimertinib)

• Thuốc được dùng kéo dài cho đến khi bệnh tiến triển. Trong trường hợp này bệnh nhân cần được xét nghiệm tìm đột biến kháng thuốc mắc phải T790M qua các xét nghiệm sinh học phân tử. Bệnh nhân có đột biến T790M cần được điều trị bằng thuốc ức chế EGFR tyrosin kinase thế hệ III osimertinib.

Bệnh nhân có đột biến dạng tái sắp xếp ALK: Các đột biến trong gen ALK được tìm thấy trong khoảng 5% những người bị bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ. Các loại thuốc sau hiện có: crizotinib, ceritinib hoặc alectinib

Hiện nay đã có một số các thuốc nhắm vào đột biến hiếm gặp: ROS 1, NTRK, BRAF V600E, RET, MET...

Bệnh nhân không có các đột biến đích:

• Điều trị bằng các thuốc ức chế điểm miễn dịch: Tùy thuộc vào mức độ biểu hiện của PD-L1, sự lan tràn của bệnh cũng như mô học…có thể lựa chọn điều trị đơn trị hay phối hợp với hóa trị. Cụ thể, theo hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư lâm sàng Hoa Kỳ, những bệnh nhân có biểu hiện của PD-L1≥50% có thể sử dụng thuốc kháng thể kháng PD-1 (Pembrolizumab) hoặc kháng PD-L1 (Atezolizumab) , những bệnh nhân có biểu hiện PD-L1<50% nên được kết hợp với hóa trị. Điều trị với các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch đã chứng mình lợi ích kéo dài sống còn cho bệnh nhân UTPKTBN hơn so với hóa trị đơn thuần.

• Điều trị đặc hiệu toàn thân dựa vào hóa trị bộ đôi có platin, phân theo hai nhóm lớn là ung thư biểu mô tế bào vẩy và không vẩy (phần phụ lục).

• Nhóm tế bào vẩy không sử dụng pemetrexed, bevacizumab

• Nhóm không tế bào vẩy cân nhắc phối hợp thêm bevacizumab với hóa trị theo các yếu tố lâm sàng và hình ảnh như: bướu ở vị trí ngoại biên, không triệu chứng ho ra máu, không hình ảnh phá hủy hang trung tâm, không xâm lấn mạch máu lớn.

Điều trị khi có di căn não, xương:

• Xạ trị tổn thương

• Truyền thuốc chống hủy xương Zoledronic acid

• Truyền thuốc chống phù não

Biên soạn: BS. Nguyễn Nhật Linh – Khoa Nội I

Kiểm duyệt: TS.BS. Lê Thu Hà – Trưởng khoa Nội I
Thiết kế: CNh. Bùi Ngọc Bích – Phòng QLCL-CTXH