ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TRƯỚC PHẪU THUẬT BỆNH UNG THƯ VÚ

Ung thư vú (UTV) là bệnh ung thư hay gặp nhất ở phụ nữ và là nguyên nhân gây tử vong thứ hai sau ung thư phổi tại các nước trên thế giới. Theo GLOBOCAN năm 2020, trên toàn thế giới có 2.261.41 trường hợp UTV mới mắc (chiếm 24.5% trong tổng số tất cả các loại ung thư ở nữ). Tại Việt Nam, theo nghiên cứu gánh nặng bệnh ung thư và chiến lược phòng chống ung thư quốc gia đến năm 2020 cho thấy UTV là bệnh có tỷ lệ mới mắc cao nhất trong các ung thư ở nữ giới, có tới 21.555 bệnh nhân UTV mới phát hiện.

Tuy nhiên, kết quả điều trị căn bệnh này đang từng bước được cải thiện nhờ những thành tựu đạt được trong phòng bệnh, sàng lọc phát hiện sớm và điều trị đặc hiệu. Đặc biệt với các tiến bộ trong việc chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh và điều trị bệnh theo từng cá thể hóa đang ngày càng giảm tỷ lệ tái phát bệnh và kéo dài thời gian sống còn cho người bệnh.

Điều trị ung thư vú là sự kết hợp chặt chẽ giữa các phương pháp điều trị tại chỗ bằng phẫu thuật, điều trị tại vùng bằng xạ trị, và điều trị toàn thân bằng hóa chất, nội tiết và thuốc sinh học. Tùy từng giai đoạn bệnh, thể mô bệnh học, trình trạng thụ thể hoocmon, tình trạng Her-2/neu, thể trạng bệnh nhân, bệnh lý kèm theo…  mà bác sĩ điều trị có thể cân nhắc lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu phù hợp nhằm đem lại lợi ích tốt nhất cho người bệnh.

Trước đây, bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm thường được phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú và vét hạch nách, sau đó sẽ được điều trị bổ trợ bằng phương pháp nội khoa (hóa chất, nội tiết, thuốc kháng her-2/neu…) và hoặc xạ trị bổ trợ nhằm hạn chế tái phát tại chỗ và di căn xa, giúp kéo dài thời gian sống cho người bệnh. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng: Không có sự khác biệt về thời gian sống không bệnh tiến triển và thời gian sống còn toàn bộ giữa điều trị tân bổ trợ và điều trị bổ trợ ở những bệnh nhân UTV giai đoạn II và III. Điều trị tân bổ trợ được chỉ định với các mục tiêu sau:

+ Giảm kích thước khối u và hạch, chuyển bệnh nhân từ giai đoạn bệnh không phẫu thuật được sang phẫu thuật được hoặc tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật bảo tồn tuyến vú. Thường được chỉ định ở những bệnh nhân không thể phẫu thuật được ngay do tình trạng ung thư như kích thước u lớn, hoặc kích thước u nhỏ nhưng thâm nhiễm da và cơ ngực, ung thư vú có hạch di căn, ung thư vú thể viêm, ung thư vú có tỷ lệ kích thước khối u so với thể tích vú cao.

+ Giúp đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị tân bổ trợ thông qua đáp ứng của khối u với điều trị, giúp thay đổi kế hoạch điều trị kịp thời khi phương pháp đang điều trị không mang lại hiệu quả.

+ Những bệnh nhân UTV mắc các bệnh cấp tính kèm theo mà hiện tại không thể phẫu thuật ngay được, điều trị tân bổ trợ giúp trì hoãn thời gian phải phẫu thuật của bệnh nhân mà không làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.

+ Những bệnh nhân UTV có yếu tố nguy cơ cao như độ ác tính mô bệnh học cao, âm tính với thụ thể nội tiết, Her-2/neu dương tính hoặc ung thư vú bộ 3 âm tính là những bệnh nhân đạt được tỷ lệ pCR cao hơn sau điều trị tân bổ trợ. pCR được định nghĩa là sự đáp ứng hoàn toàn về mô bệnh học ở mô vú và hạch sau điều trị tân bổ trợ. Những bệnh nhân đạt được pCR sau điều trị tân bổ trợ đã được chứng minh giảm tỷ lệ tái phát và kéo dài thời gian sống toàn bộ hơn những bệnh nhân không đạt được pCR sau mổ.

Điều trị nội khoa trước phẫu thuật bao gồm các biện pháp điều trị bằng hóa chất, điều trị bằng nội tiết, điều trị bằng các thuốc nhắm trúng đích và điều trị miễn dịch.

1, Điều trị hóa chất tân bổ trợ:

          + Nhóm bệnh nhân nội tiết dương tính, Her-2/neu âm tính: Đây là nhóm bệnh nhân ít đạt được pCR sau điều trị tân bổ trợ. Chỉ định điều trị đặt ra với những bệnh nhân kích thước u lớn, xâm lấn da, cơ ngực, có hoặc không kèm di căn hạch vùng, UTV thể viêm… Các phác đồ hóa trị thường được sử dụng dựa trên bộ đôi Anthracyclin và Taxans như 4ACđ-4Pdd, 4AC-4D…

+ Nhóm bệnh nhân có Her-2/neu dương tính: Điều trị tân bổ trợ được đặt ra với kích thước u > 2cm có hoặc không kèm theo hạch di căn. Phác đồ điều trị dựa trên Anthracyclin và Tanxans hoặc không Anthracyclin kết hợp cùng các thuốc kháng Her-2 như Trastuzumab có hoặc không kèm theo Pertuzumab. Các phác đồ hay được ưu tiên sử dụng là ACTHP hoặc TCHP. Ngoài ra TDM1 cũng là 1 triển vọng mới trong điều trị UTV tân bổ trợ có Her2 (+). Tuy nhiên chúng ta cần chờ dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng.

+ Nhóm bệnh nhân Triple negative: Điều trị tân bổ trợ với bệnh nhân có kích thước u > 2cm, có hoặc không kèm theo hạch di căn. Phác đồ hóa trị bổ trợ dựa trên Antracyclin và Taxans. Việc kết hợp thêm Carboplatin được chỉ định trong một số trường hợp nguy cơ cao. Ngày nay, khi kỷ nguyên miễn dịch ra đời, ngày càng có nhiều nghiên cứu về vai trò của các thuốc miễn dịch (Atezolizumab và Pembrolizumab) trong điều trị UTV tam âm giai đoạn II, III. Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh được việc thêm atezolizumab + hóa trị trong điều trị tân bổ trợ UTV tam âm có thể làm tăng tỷ lệ pCR, nhưng kết quả lâu dài và độc tính ở những bệnh nhân dùng các thuốc này đang được nghiên cứu và đánh giá thêm… Những bệnh nhân sau điều trị tân bổ trợ không đạt được pCR, sẽ được điều trị củng cố thêm bằng Capecitabin 6-8CK, giúp cải thiện hơn thời gian sống còn cho bệnh nhên

2. Điều trị nội tiết tân bổ trợ

+ Thường được áp dụng ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi, đã mãn kinh, nhiều bệnh lý nội khoa mắc kèm. Liệu pháp điều trị nội tiết tân bổ trợ thường có hiệu quả hơn ở nhóm ung thư vú thể tiểu thùy và ung thư vú thể tủy.

 + Trong lịch sử, Tamoxifen là thuốc đầu tiên chứng minh được sự thu nhỏ của khối u và trì hoãn phẫu thuật.

+ Sự ra đời của các chất ức chế Aromatase đã chứng minh được hiệu quả của aI hơn so với tamoxifen trong điều trị bệnh UTV. Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh được 3 thuốc AI là exemestan, letrozole và anastrozole cho hiệu quả như nhau trong điều trị tân bổ trợ UTV.

+ Nội tiết kết hợp cùng các thuốc kháng CDK4/6, PI3K, mTOR cũng được đặt ra trong điều trị tân bổ trợ UTV, nhưng còn rất ít dữ liệu lâm sàng.

+ Thời gian tối ưu của điều trị nội tiết AI tân bổ trợ thường được đặt ra là 4-6 tháng, tuy nhiên không có sự nhất quán.

Tóm lại: Điều trị UTV là sự kết hợp giữa nhiều phương pháp điều trị với nhau. Điều trị tân bổ trợ UTV cần được cân nhắc dựa trên giai đoạn bệnh, tình trạng hoocmon, Her2, các bệnh kỳ kèm theo của bệnh nhân.

Biên soạn: BS. Vũ Thị Minh Hương - Khoa Nội I -  Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội

Kiểm duyệt: TS.BS. Lê Thu Hà - Trưởng Khoa Nội I -  Bệnh viện Ung Bướu Hà Nội