CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

Ung thư gan là sự tăng trưởng và phát triển không kiểm soát của các tế bào ung thư tại gan, trong đó ung thư biểu mô tế bào gan là loại tổn thương thường gặp nhất, chiếm khoảng 90% trong các loại ung thư tại gan. Theo Globocan 2020, mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng 905.677 ca mới mắc (chiếm 4,7%) và 830.180 ca tử vong (chiếm 8,3%); đứng vị trí thứ 5 trong số các ung thư thường gặp ở nam; đứng vị trí thứ 7 trong số các ung thư  thường gặp ở nữ giới. Tại Việt Nam, ung thư gan đứng hàng thứ nhất kể cả về tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong với hơn 26.400 người mắc mới và hơn 25.200 người tử vong.

Tại các cơ sở chuyên khoa về ung thư hiện nay, việc điều trị ung thư gan thường được kết hợp hội chẩn, điều trị giữa đa chuyên khoa: phẫu thuật, hoá trị, xạ trị, chẩn đoán hình ảnh… để tìm được phương án điều trị tối ưu cho người bệnh. Phương án điều trị sẽ được cá thể hoá, tuỳ thuộc vào đặc điểm của từng bệnh nhân như: giai đoạn bệnh, thể trạng của người bệnh, các bệnh lý mạn tính kèm theo có ảnh hưởng đến quá trình điều trị… để nâng cao hiệu quả điều trị và tối ưu hoá chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

1. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ:

- Điều trị tổn thương ung thư gan ở giai đoạn còn khả năng điều trị.

- Điều trị bệnh lý nền và các yếu tố nguy cơ: Xơ gan, viên gan B, C…

- Điều trị nội khoa kết hợp chăm sóc giảm nhẹ ở giai đoạn muộn.

2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN:

2.1. Phẫu thuật: Có 2 loại phẫu thuật trong ung thư gan:

2.1.1. Phẫu thuật cắt gan:

Phẫu thuật cắt gan là việc cắt bỏ vùng gan có chứa u. Đây là phương án điều trị triệt căn nhất nếu tổn thương gan của bệnh nhân còn khu trú có thể loại bỏ 1 cách an toàn, chức năng gan của bệnh nhân còn tốt, thể trạng bệnh nhân tốt. Việc phẫu thuật sẽ không đặt ra khi tổn thương quá lớn chiếm nhiều thể tích gan, gan bị tổn thương quá nghiêm trọng do xơ gan, khối u đã di căn hoặc bệnh nhân mắc nhiều bệnh lý nghiêm trọng kèm theo. Vẫn có thể xem xét phẫu thuật cắt gan cho các trường hợp có huyết khối tĩnh mạch cửa cùng bên với phần gan định cắt, cũng như các trường hợp có tổn thương di căn ngoài gan (hạch cuống gan, tuyến thượng thận, di căn tại mạc nối lớn,…) có thể lấy bỏ được khi phẫu thuật cắt gan.

2.1.2. Phẫu thuật ghép gan:

Phẫu thuật ghép gan là biện pháp điều trị duy nhất có thể điều trị cả ung thư gan và bệnh lý gan nền như xơ gan. Chỉ định ghép gan theo các hướng dẫn trên thế giới đều dựa vào tiêu chuẩn Milan (01 u với kích thước u không quá 5cm hoặc không quá 03 u với kích thước mỗi u không quá 03cm, chưa xâm lấn mạch và di căn xa). Phẫu thuật ghép gan hiện còn nhiều khó khăn do tình trạng thiếu hụt nguồn hiến tạng hay vấn đề chi phí cho một ca ghép gan còn tương đối lớn.

2.2. Phá huỷ khối u tại chỗ:

Phá huỷ khối u tại chỗ (hay còn gọi là Đốt u) có thể được thực hiện bằng nhiều phương pháp như bằng sóng cao tần (Radiofrequency Ablation - RFA), bằng vi sóng (Microwave Ablation - MWA), bằng cách tiêm cồn vào khối u (Percutaneous Ethanol Injection - PEI) hay bằng đốt lạnh (cryoablation) trên bệnh nhân có có thể trạng tương đối tốt ( PS 0-2), chức năng gan là Child Pugh A,B, không có di căn xa.

Phá hủy khối u tại chỗ nên thực hiện cho các trường hợp ung thư gan có số lượng u ≤ 3 với kích thước u ≤ 3cm, hoặc có 1 u với kích thước u ≤ 5cm, nhất là khi các trường hợp này không phù hợp để phẫu thuật cắt gan (do vị trí u, do tình trạng bệnh nhân). Phá hủy khối u tại chỗ cũng được coi là biện pháp thay thế cho phẫu thuật cắt gan trong trường hợp u có kích thước nhỏ ≤ 3cm.

2.3. Xạ trị:

2.3.1. Xạ trị trong chọn lọc (Selective Internal Radiation Therapy - SIRT):

Sử dụng hạt vi cầu phóng xạ Ytrium-90 (90Y) bơm vào động mạch nuôi khối u gan. Các hạt vi cầu này sẽ đi vào các nhánh động mạch nhỏ khắp trong khối u gây tắc mạch. Chỉ định khi bệnh nhân ung thư gan không còn khả năng hay chống chỉ định với phẫu thuật, thể trạng còn tốt, chức năng gan còn bảo tồn.

2.3.2. Xạ trị định vị thân (Stereotactic body radiation therapy - SBRT):

Đây là phương pháp điều trị không xâm lấn, sử dụng chùm bức xạ photon để phá hủy khối u. Hơn nữa, do xạ trị SBRT kiểm soát được di động khối u gan và thực hiện dưới hướng dẫn hình ảnh nên cho phép điều trị chính xác khối u trong khi vẫn bảo vệ được các cơ quan lành. Phương pháp này có thể điều trị nhiều khối u cùng một lúc và đặc biệt có ưu thế đối với khối u gan nằm ở những vị trí RFA khó thực hiện. Với ưu điểm là phương pháp điều trị không can thiệp với độ an toàn cao, SBRT là lựa chọn điều trị thay thế đối với bệnh nhân ung thư gan giai đoạn sớm không có chỉ định phẫu thuật (bệnh nhân cao tuổi, có nhiều bệnh kết hợp, không có nguyện vọng phẫu thuật) hoặc vị trí không thuận lợi cho RFA.

2.3.3. Xạ trị ngoài:

Xạ trị chiếu ngoài bằng máy gia tốc có thể dùng đối với những trường hợp không phẫu thuật được. Chỉ định xạ trị toàn gan trong những trường hợp điều trị giảm nhẹ triệu chứng. Ngoài ra, có thể chỉ định xạ trị cho những trường hợp ung thư gan di căn xương, di căn não, di căn phổi, di căn hạch. Thể tích và liều xạ phụ thuộc vào vị trí và kích thước tổn thương.

2.4. Truyền hoá chất qua động mạch gan (Hepatic Arterial Infusion Chemotherapy - HAIC):

Phương pháp sử dụng buồng truyền và dây dẫn đặt chọn lọc vào động mạch gan sau khi đã nút tắc các nhánh mạch của động mạch gan cấp máu cho các tạng khác. Phương pháp này giúp đưa hóa chất khu trú tại gan nên giảm các tác dụng phụ hơn so với hóa trị toàn thân. Hóa chất thường dùng là tổ hợp liều thấp của Cisplatin với 5-Fluorouracil (phác đồ FP liều thấp). Chỉ định chủ yếu cho các trường hợp ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn tiến xa có xâm lấn tĩnh mạch cửa. Các biến chứng của phương pháp này bao gồm: viêm tắc mạch, loét dạ dày ruột do rò thuốc và nhiễm khuẩn hoặc tắc dây truyền. Tuy nhiên, phương pháp này được thực hiện chủ yếu tại Nhật bản, Đài Loan và hiện chưa được đưa vào hướng dẫn thực hành của Bộ y tế Việt Nam cũng như các hiệp hội ung thư lớn trên thế giới.

2.5. Nút mạch hoá chất:

Có các hình thức như:

- Nút mạch hóa chất thường quy (conventional TransArterial Chemo-Embolization - cTACE)

- Nút mạch sử dụng hạt nhúng hóa chất (Drug-eluting bead TACE - DEB-TACE)

TACE được chỉ định cho các trường hợp ung thư gan mà khối u không cắt được, hoặc có nhiều u ở cả hai thùy, chưa có xâm nhập mạch máu và chưa có di căn ngoài gan, trên bệnh nhân có PS 0-2, chức năng gan là Child Pugh A,B. TACE nên được thực hiện chọn lọc hay siêu chọn lọc để tăng hiệu quả, giảm biến chứng và giảm ảnh hưởng đến phần gan lành quanh u.

Trong một số trường hợp có u đã vỡ hoặc có nguy cơ vỡ mà tình trạng chức năng gan hoặc tình trạng cơ thể không cho phép làm TACE thì có thể làm nút mạch đơn thuần (TransArterial Embolization - TAE) để điều trị tạm thời cầm máu.

2.6. Điều trị toàn thân:

Điều trị toàn thân được chỉ định khi ung thư gan đã ở giai đoạn làn tràn quá chỉ định điều trị tại chỗ, di căn các cơ quan khác, hoặc khi đã thất bại với các phương pháp điều trị tại chỗ, thể trạng bệnh nhân và chức năng gan còn tốt. Các phương pháp điều trị toàn thân bao gồm:

2.6.1. Điều trị nhắm trúng đích và điều trị miễn dịch:

Đây là phương án được ưu tiên và phát triển nhanh chóng trong điều trị ung thư gan, đã được chứng minh hiệu quả ngày càng tăng qua các nghiên cứu trên thế giới, giúp cải thiện triệu chứng và kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân so với điều trị chăm sóc giảm nhẹ. Các thuốc nhắm trúng đích và miễn dịch có thể bao gồm:

– Liệu pháp nhắm trúng đích: Phương pháp này sử dụng các loại thuốc để ngăn chặn đường dẫn tín hiệu của khối u, ngăn chúng phát triển và di căn.

– Liệu pháp miễn dịch: Phương pháp này kích hoạt hệ thống miễn dịch trong cơ thể để nhận biết khối u ung thư và tiêu diệt chúng.

– Kháng tăng sinh mạch máu: Sử dụng thuốc để ngăn sự phát triển mạch máu trong khối u từ đó ức chế hình thành các khối u mới.

Các nhóm thuốc đang được sử dụng trên lâm sàng tại Việt Nam bao gồm: Atezolizumab, bevacizumab, pembrolizumab, sorafenib, lenvatinib…

2.6.2. Điều trị hoá chất:

Hiệu quả hạn chế trong ung thư gan do gan có khả năng kháng hoá chất cao.

2.7. Điều trị giảm nhẹ:

Được thực hiện khi

- Tổng thể tích các khối u vượt quá 50% thể tích gan.

- Đã có huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ dưới, …

- Đã có di căn ngoài gan.

- PS > 2, Child Pugh C.

Điều trị giảm nhẹ cũng rất quan trọng trong ung thư gan, giúp bệnh nhân nâng cao chất lượng cuộc sống, ổn định tâm lý trong những thời gian cuối cùng của cuộc sống.

2.8. Điều trị hỗ trợ:

- Điều trị bệnh lý gan nền tảng và nâng đỡ chức năng gan.

- Dùng thuốc kháng virus khi có chỉ định.

- Hỗ trợ dinh dưỡng để nâng tổng trạng.

- Điều trị các bệnh lý đi kèm.

Người viết: BS. Nguyễn Hoàng Dương – Khoa Nội Tiêu hóa Theo yêu cầu

Người duyệt: BSCKII. Nguyễn Thị Dùng – Trưởng khoa Nội Tiêu hóa Theo yêu cầu

Nguồn tài liệu tham khảo:

1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (Ban hành kèm theo Quyết định số 3129/QĐ-BYT ngày 17 tháng 07 năm 2020)

2. Liver cancer - types of treatment. Cancer.Net. Published December 21, 2023. https://www.cancer.net/cancer-types/liver-cancer/types-treatment